간암의 원인과 발견, 그리고 병기 결정

간에 암세포가 생길 수 있는 위험 요인

간암을 일으키는 여러 위험 요인들은 비교적 잘 알려져 있는 편이다. 그중 대표적인 위험 요인으로는 원인이 무엇이든 간에 간경변이 있는 경우, B형 또는 C형 간염 바이러스 감염, 알코올성 간질환을 들 수 있다. 이외에 흡연이 간암의 발생인자로 분류되고 있고, 곡류나 콩류에 곰팡이가 번식하여 만들어내는 곰팡이 독인 아플라톡신(aflatoxin)도 간암을 유발한다. 최근 증가 추세에 있는 비만이나 당뇨에 의한 비알코올성 지방간염도 간암의 위험 요인이 될 수 있다.

 

간경변 : 간경변이란 만성적으로 간에 염증이 지속될 경우 섬유화 현상에 의해 간이 점차 굳어지면서 크기가 줄어드는 질환이다. 이러한 변화가 오면 점차적으로 간의 기능이 저하되고 합병증이 생겨 정상적인 생활을 할 수 없게 된다. 이러한 간경변의 주원인은 B형 또는 C형 간염 바이러스나 알코올 등이 있다. 결국 여러 원인에 의해 간경변의 변화가 오면 간에서 정상 세포가 변형되어 암세포로 진행될 가능성이 높아진다.

 

B형 간염 바이러스 : B형 간염 바이러스는 만성 간염이나 간경변과 같은 만성 간질환이나 간세포암을 일으키는 아주 작은 바이러스로, 감염자는 주로 아시아 지역과 아프리카 지역에 많이 분포한다. 우리나라에서 가장 흔한 간암의 원인은 B형 간염 바이러스이며, 전체 간암 환자의 약 75% 이상을 차지한다.

 

C형 간염 바이러스 : C형 간염 바이러스는 주로 수혈이나 오염된 주사기 등을 통하여 전파되는 바이러스다. C형 간염은 1990년대 초에 진단이 가능해졌고, 그 이전에는 A형도 아니고 B형도 아닌 간염의 한 종류로 분류되었다. 우리나라의 경우 인구의 약 1~1.5%가 감염자로 추정되고 있다. C형 간염은 일단 감염되면 만성화로 진행되는 비율이 매우 높아(50~80%) 만성 간염이나 간경변의 주요 원인으로 꼽힌다. 이러한 질환이 경과될수록 간암의 발생 비율은 점차 높아질 수 있다.

 

다량의 음주 : 알코올을 오랜 기간 동안 습관적으로 많은 양을 섭취할 경우 간에 미치는 영향은 심각하다. 이러한 음주 습관은 만성 간염이나 간경변을 일으킬 수 있고, 일단 간경변이 오면 간암의 발생 확률이 점차 높아진다.

 

흡연 : 담배는 인체 내 모든 장기에 나쁜 영향을 미칠 수 있는 기호품이다. 흡연이 간암을 어떻게 일으키는지에 대한 기전은 아직 불명확하지만, 여러 역학적 연구에서 흡연은 분명 간암 발생 원인으로 보고되고 있다. 또한 흡연과 음주를 같이 하는 경우 간암의 발생률이 더 높아질 수 있다.

 

간암의 증상과 진단

간암은 다른 심장병이나 호흡기 질환과 달리 초기에는 증상이 거의 나타나지 않기 때문에 진단이 늦어져 예후가 불량한 경우가 많다. 즉, 몸에 이상 증상을 느껴 병원을 찾는 경우 간암은 이미 많이 진행되어 제대로 치료도 못 받고 사망하는 경우가 많은 것이다. 일단 간암이 진행됨으로써 나타나는 증상으로는 이유 없이 체중이 준다든가, 식욕이 떨어지고 조금만 음식을 먹어도 복부 팽만감을 느낄 때, 상복부 불쾌감이나 통증이 있을 때, 피부나 눈의 흰자위가 노랗게 변하는 경우, 우측 갈비뼈 아래로 간이 크게 만져지는 경우 등을 들 수 있다.

 

대부분의 소간암에서는 증상이 나타나지 않아 증상만으로 간암을 진단하기는 매우 어렵다. 다행히 직장마다 매년 시행하는 정기 검진을 통해 간암에 대한 선별검사(screening)가 시행되기 때문에 최근에는 무증상기에 간암이 발견되는 사례가 세계적으로 점점 늘고 있다.

 

간암의 다양한 진단방법

혈액검사 : 1) 알파태아단백 - 간암의 특정 종양 표지자로, 알파 태아 단백은 인간 태아혈청에서 처음 발견되었다. 이것의 성인의 혈청 내 농도는 10ng/ml 이하로 존재하다가 병적 상태가 되면 다시 증가한다. 따라서 이것이 성인의 혈액 속에서 증가할 경우 간암을 의심해볼 수 있다. 그러나 알파태아단백이 높다고 모두 간암이 있는 것은 아니다. 간암은 영상학적인 진단과 혈액학적 검사를 같이 함으로써 진단을 보완할 수 있다. 2) 파브카-투 - 파브카-투는 비타민 K 결핍이나 헤파린과 같은 항응고제 투여 시, 간실질 장애 시에 간에서 유도되는 비정상적인 프로트롬빈으로 다클론 항체를 이용한 방사성 동위원소 면역검사법이 개발되어 임상에 이용되기 시작했다. 이 검사의 장점은 혈청 AFP 농도와 연관성이 없기 때문에 간암의 새로운 종양 표지자로 유용하다. 그러나 아직 위양성률이 높고 진단의 정확성에 대해서도 논란의 여지가 있기 때문에 보다 많은 연구결과가 필요하다.

 

영상학적 검사 : 1) 초음파 검사 - 간암의 영상학적 검사로 가장 흔히 사용하는 방법은 초음파 검사다. 이 검사는 비침습적 검사이므로 조영제 주사를 맞는다든가 다른 처치가 필요 없이 간단하고 편리하게 간의 형태학적 변화를 관찰할 수 있다. 간 초음파는 간의 표면이나 간 내부 실질에 따라 지방간, 간염, 간경변 등을 감별 진단할 수 있고, 간 내 종양에 대해서도 어느 정도 그 성격(양성 혹은 악성종양)은 파악할 수 있다. 하지만 종양 가운데에서도 간 초음파로는 감별하기 어려운 종양이 있다. 이는 결국 간조직 검사를 통해 확진하는 것이 가장 중요하지만, 간경변이 많이 진행되어 조직 검사가 어려운 경우에는 CT 스캔이나 MRI 검사 혹은 혈관조영술(angiography)을 통해 보다 진단에 가깝게 접근할 수 있다. 2) CT 스캔 - CT(computed tomography) 스캔은 X선과 컴퓨터 기술을 조합시켜 몸속의 선명한 횡단면의 영상을 재구성하는 장치다. 과거의 단순한 CT 스캔은 간에 있는 작은 종양들을 제대로 찾아내지 못하고 놓치는 경우가 있었다. 하지만 최근 한 단계 발전된 전신 나선 CT 스캔(spiral CT scan)은 조영제를 정맥에 주사한 후 시간별로 촬영하기 때문에 양질의 선명한 영상과 3차원적 재구성에 의한 입체적 영상이 가능하여 좀더 정확한 진단을 할 수 있다. 특히, 간암의 경우 동맥기와 문맥기 그리고 지연기에서의 영상을 비교 분석함으로써 간암의 특성을 보다 확실하게 검증할 수 있다. 3) 자기 공명 영상 - 자기 공명 영상(Magnetic Resonance Imaging)인 MRI 검사는 자석으로 이루어진 검사 장치로 고주파를 이용하여 체내에 가장 많이 존재하는 수소 원자핵에서 받은 미세한 신호를 컴퓨터로 처리하여 인체의 각 부위를 영상화하는 방법이다. 간암의 특징을 잘 분석하여 조기 간암과 간 내 다른 종양과의 감별 진단에 유용하다. 4) 혈관조영술 - 혈관조영술은 대퇴동맥에 도관(catheter)을 삽입하여 간동맥에 도달시킨 후, 이곳에서 조영제를 쏘면 간 내 동․정맥들이 조영되므로 이를 분석하여 간암과 다른 종양을 감별할 수 있다. 이 방법은 아주 작은 간암(1센티미터 미만)의 진단에 도움이 된다. 또한 간암을 수술할 경우 절제할 범위를 결정하는 데 도움이 된다.

 

조직검사 : 일반적으로 모든 종양은 조직 검사로 확진하는 것이 원칙이다. 그러나 간암의 경우 대부분 환자들은 간경변을 동반하기 때문에 출혈의 위험성이 있고, 암세포가 주변 조직으로 전이될 가능성이 있어 신중하게 고려한 후 검사를 시행한다. 조직 검사로 확진이 어려운 경우, 영상학적 검사와 혈액검사를 통해 임상적 진단이 이루어진다. 특히, 수술적 절제술을 계획하고 있는 소간암 환자는 일반적으로 조직 검사를 하지 않는 것이 좋다. 1) 복강경하 간 조직생검 - 복강경하 간 조직생검(Laparoscpic biopsy)은 배꼽 주위의 복부를 약 1센티미터 정도 절개한 후, 복강경을 삽입하여 육안으로 간 표면의 모양을 관찰할 수 있다. 이는 복강 내 간암의 전이 여부나 복수나 간암의 위치 등을 파악하고 간조직 검사를 시행한 후 확진된다. 또한 조직 검사 후에 출혈이 있으면 눈으로 직접 보면서 지혈을 할 수 있다. 2) 간침 생검 - 간침 생검(Needle biopsy)은 초음파 검사로 간 내 혈관의 분포 등을 파악한 수, 바늘을 초음파 탐침(probe)에 장착하여 간종양 부위를 목표로 찔러 넣어 소량의 조직을 채취하는 방법이다. 초음파를 보면서 조직 검사를 하기 때문에 과거의 초음파 없이 맹검법으로 시행했던 방법보다 출혈의 위험이나 담낭에 손상을 줄 가능성은 거의 없다. 그러나 간혹 바늘이 들어갔던 자리로 암세포가 퍼지는 경우가 있어 신중하게 시행해야 한다.

 

간암은 조직학적으로 확진하는 것이 가장 이상적이지만 많은 환자들이 간경변을 동반하고 있어 간조직 검사가 쉽지 않다. 따라서 이렇게 간암이 확진되지 못할 경우에는 혈액 검사와 영상학적 검사로 임상적 진단을 내린다. 그 기준은 다음과 같다. ㆍ간암의 위험인자인 간경변증, B형 또는 C형 간염 바이러스가 있으면서 ㆍ혈청 알파태아단백이 400ng/ml 이상이면, 나선식 CT 스캔, 역동적 조영증강 MRI, 간동맥혈관조영술 가운데 한 가지 이상에서 간암으로 의심되는 소견을 보일 때 ㆍ혈청 알파태아단백이 400ng/ml 이하면, 나선식 CT 스캔, 역동적 조영증강 MRI, 간동맥혈관조영술 가운데 두 가지 이상에서 간암으로 의심되는 소견을 보일 때.

 

암의 조기 발견을 위해서 일반적으로 시행하는 검사는 크게 두 가지다. 일반인을 대상으로 하는 선별검사와 암의 발생 요인을 가지고 있는 고위험군에서 반복적으로 시행하는 감시검사(surveillance)가 있다. 간암은 다른 암에 비해 비교적 발생 위험 요인이 잘 알려져 있어 고위험군에서 반복적인 감시검사를 시행하면 조기에 발견할 수 있다.

 

암의 진행 정도를 평가하는 병기 결정

TNM 인자에 따라 구분하는 TNM 병기 : 일반적으로 악성종양을 진단한 후에는 이 암이 얼마나 진행되었는가를 평가해야 한다. 암이 진행된 정도를 영상학적 검사나 조직학적 검사로 평가하는 것을 병기 결정한다고 한다. 이것은 환자의 향후 치료방침 결정에 도움을 줄 뿐 아니라 앞으로 병의 경과나 생존율을 예측하는 데도 중요한 정보를 줄 수 있다. 암의 병기는 크게 세 가지 요소에 따라 결정된다. 첫째, 종양의 크기나 범위를 결정하는 T인자(tumor extent), 둘째, 림프절 전이 여부를 나타내는 N인자(lymph node status), 셋째, 다른 장기에 원격 전이 여부를 나타내는 M인자(distant metastasis)로 이들을 종합하여 TNM 병기로 표시한다. 하지만 이 세 가지 요소들의 기준은 종양에 따라 약간 차이가 있다. 예를 들면, 어떤 암은 종양의 크기를 가지고 T를 결정하는 종양도 있고 어떤 암은 조직의 침범 범위로 결정하는 암도 있다. 간암의 TNM 병기를 자세히 설명하면 다음과 같다.

 

1) T인자(T1~T4로 구분한다) ㆍT1 - 종양이 1개고, 종양의 크기가 2센티미터이며 혈관 침범이 없는 경우 ㆍT2 - 1개의 종양의 크기가 2센티미터 이하이나 혈관 침윤이 있는 경우, 혹은 1개의 종양의 크기가 2센티미터 이상이나 혈관 침범이 없는 경우, 혹은 2개 이상의 종양이 있으나 크기가 2센티미터 이하이고 혈관 침범이 없는 경우 ㆍT3 - 종양이 1개이나 크기가 2센티미터 이상이고 혈관 침범이 있는 경우, 혹은 종양의 크기가 2센티미터 이하이나 종양의 개수가 2개 이상이고 혈관 침범이 있는 경우, 혹은 혈관 침습은 없으나 종양이 2개 이상이고 크기가 2센티미터 이상인 경우 ㆍT4 - 종양이 2개 이상이고, 크기도 2센티미터 이상이며 혈관을 침습한 경우. 2) N인자(림프절 전이 여부[혹은 임파선 전이라고도 함]를 N0와 N1으로 구분한다) ㆍN0 - 림프절 전이가 없는 경우 ㆍN1 - 림프절 전이가 있는 경우. 3) M인자(원격 전이 여부에 따라 M0와 M1으로 구분한다) ㆍM0 - 원격 전이가 없는 경우 ㆍM1 - 원격 전이가 있는 경우

 

치료 방침에 따른 임상 병기 : 간암은 다른 암과는 달리 TNM 병기만으로 치료 방침을 결정하지 못하고, 간 기능을 고려하여 치료방침을 결정해야 한다. 왜냐하면 암의 병기가 낮아도 간 기능이 나쁘면 치료에 많은 제약이 따르기 때문이다. 간 기능을 평가하는 방법에는 임상에서 여러 가지가 적용되고 있으나, 현재 우리나라에서 가장 흔히 사용하는 방법은 Child-Pugh 점수를 사용하고 있다. 이 점수에 들어가는 인자들로는 혈액 내 알부민치, 총 빌리루빈치, 지혈반응검사의 지연 정도, 복수 여부와 간성 혼수상태 여부가 있어 각각을 합산하여 간 기능의 정도를 평가한다. 다섯 가지 인자들을 1점부터 3점까지 점수로 합산하면 가장 양호한 점수가 5점이고, 가장 불량한 점수가 15점이 된다. 등급 A는 합산 점수가 6점 이하로 비교적 간 기능이 양호하고, 등급 B는 7~9점으로 간 기능이 저하된 상태이며, 등급 C는 10점 이상으로 기능이 매우 저하된 상태다. 일단 10점이 넘어가면 수술적 절제술은 불가능하고 암의 진행 정도가 심하지 않을 경우 간이식을 고려하는 편이 낫다. 환자의 신체활력도(performance status)는 암환자의 질환이 얼마나 진행되었는가 혹은 질환이 일상생활에 얼마나 영향을 미치는가를 평가하고 적합한 치료와 예후를 결정하기 위해서 사용되는 육체적 활동 기준을 의미한다.